Аннотация:

До сих пор в литературе широко обсуждается возможность использования сберегающей хирургии в лечении цистого эхинококкоза печени, при этом большинство хирургов до сих пор скептически относятся к чрескожным и видеолапароскопическим методам лечения. Результаты анализа литературы и собственных наблюдений, свидетельствуют о росте числа заболеваний эхинококкозом среди жителей центрального региона России, вне эндемичных зон традиционного животноводства. Особенно настораживает рост заболеваемости среди детей.

Материалы и методы. Проанализирован опыт минимально инвазивных вмешательств при эхинококкозе печени нескольких ведущих клиник России. За период с 1985 по 2012 г. сберегающие методики были использованы при лечении 395 взрослых пациентов и 38 детей. Комплексное использование серологических реакций (РИГА, ИФА и АЕ), УЗИ, МРТ с МРХПГ позволяют специалистам выявить саму эхинококковую кисту и оценить стадию её жизнедеятельности. Разработка показаний к минимально инвазивным операциям основывалась на ультразвуковой классификации Gharbi Н. et al. 1981 год и рекомендациями ВОЗ 2003 года. Сохраняющая хирургия применима при кистозной форме ацефалоцисты(СЬ), моновезикулярной кисте или кистах(СЕ1,1), моновезикулярной кисте с отслойкой хитиновой оболочки(СЕЗа,П), погибшей кисте без кальциноза стенок(СЕ4,1У), нагноении моновезикулярной кисты, рецидивной и резидуальной моновизикулярной кисте.

Результаты. Чрескожные чреспеченочные эхинококкэктомии под УЗ- и РТВ- наведением были выполнены у 234(59%) взрослых и 12(14%) детей, чрескожное пункционное лечение - у 87(22%) взрослых и 16(18%) детей. Видеолапароскопические вмешательства с предварительным дренированием и обработкой полости кисты 85-87% глицерином - у 75(19%) взрослых и 9(10%) детей. Один ребенок (1,2%) оперирован по методике М.И. Прудкова. В 20% наблюдений были выявлены цистобилиарные свищи, ни в одном наблюдении традиционной операции не потребовалось. В 1,7% наблюдений отмечено нагноение остаточной полости, излечено минимально инвазивно. У одной пациентки был рецидив по ходу стояния дренажа. Обязательным условием комплексного лечения эхинококкоза печени является противорецидивная химиотерапия альбедазолом.

Выводы. Применение современной комбинации высокоинформативных и безопасных методов диагностики (УЗИ и МРТ) в сочетании с серологическими тестами дает возможность в 95% наблюдений диагностировать эхинококкоз печени. Сберегающая хирургия моновезикулярного эхинококкоза печени (по строгим показаниям) с использованием современного оборудования, высокоэффективных гермицидов (глицерин 85-87%), проводимая в специализированных стационарах с обязательной противорецидивной терапией (альбендазол) не уступает традиционным методам лечения.

Аннотация:

Вряд ли можно переоценить вклад сотрудников Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в развитии хирургии печени и желчевыводящих путей. Написанная Б.А. Петровым совместно с Э.И. Гальпериным монография «Хирургия внепеченочных желчных протоков» остается классическим руководством для хирургов.

Синдром механической желтухи (МЖ) развивается при возникновении препятствия оттоку желчи по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку и сопровождает течение целого ряда злокачественных заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы. Таким образом, важнейшим и патогенетически обоснованным этапом лечения пациентов с механической желтухой является скорейшее разрешение билиарной гипертензии и обеспечение условий адекватного желчеоттока.

Хирургические вмешательства, выполняемые на высоте МЖ, сопровождаются летальностью 15-40%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда отток желчи удается восстановить до операции.

Цель. Определить стратегию минимально инвазивных методов диагностики и лечения больных с механической желтухи опухолевого природы при поражении ворот печени.

Материалы и методы. С 2002 по январь 2012 с синдромом МЖ опухолевого генеза комбинированное лечение осуществлено 59 пациентам, у 47 был рак внеченочных желчных протоков, а у 12 рак желчного пузыря. Основную группу составляли лица пожилого и старческого возраста с комплексом сопутствующих заболеваний.

Длительность желтухи у 61% больных превышала 1 месяц. Тяжесть состояния, зависела от степени холестаза в 79% наблюдений уровень билирубина, превышал 230мкмоль/л. Протокол обследования пациентов включал: УЗИ, MPT с МР- панкреатикохолангиографией, СКТ с болюсным усилением брюшной полости, забрюшинной клетчатки и малого таза, статическую и динамическую сцинтиграфии печени, сцинтиграфию костей скелета, СКТ органов грудной клетки, ЭГДС. Ретроградная и чрескожная холангиография являлись этапом лечебных вмешательств.

Результаты и обсуждение. В клинике принята следующая тактика ведения больных с синдромом МЖ: первым этапом выполняем декомпрессию (антеградным или ретроградным способом) желчевыводящего дерева, устанавливаем причину и резектабельность опухоли; вторым этапом, больных либо радикально оперируем, либо осуществляем окончательный способ декомпрессии.

При получении инструментальных данных за резектабельность опухоли, декомпрессию осуществляем при Bismuth I, II и ШВ- правосторонним доступом, Bismuth ША- левосторонним, а при Bismuth IV- билатерально или одномоментно правосторонним доступом. Стремимся пункцию желчных протоков, проведение струны-проводника выполнять под ультразвуковым контролем, а наружно внутренний дренаж не выводить в двенадцатиперстную кишку с целью исключения рефлюкс-холангита и при этом сохраняем естественный ток желчи. Наличие гнойного холангита в 6 (10,1%) наблюдениях послужило показанием к наружному дренированию желчных протоков без прохождения через опухолевую стриктуру. Все эти больные погибли от не купируемого холангита, раковой интоксикации и нарастающей печеночной недостаточности.

Радикально оперировано 13 пациентов (22%), умер 1 пациент (8,1%).

Минимально инвазивные операции, как окончательный вариант декомпрессии желчевыводящих протоков при нерезектабельных опухолях ворот печени и желчного пузыря, осуществлены у 40 пациентов (67.8%). Антеградное стентирование желчных протоков выполнено в 32 наблюдениях. В 14 наблюдениях одномоментное параллельное установление стентов право- и левосторонним доступом, в 7наблюдениях одномоментная установка стента справа налево и в холедох, в 5 наблюдениях слева направо и одновременно в холедох. Стентирование внутрипеченочных желчных протоков правой доли и холедоха осуществлено в 3 наблюдениях и в 2 наблюдениях произведено протезирование внутрипеченочных желчных протоков левой доли и холедоха. В одном наблюдении в результате прорастания опухоли ворот печени через ячейки стента, осуществлена реканализация опухоли с введением в стент покрытого протеза, а также дополнительно стентирован блокированный лимфотическими узлами холедох.

Ретроградное внутриполостное стентирование пластиковыми стентами выполнено 4 пациентам с раком желчного пузыря и 4 билобарное при опухолевом поражении внепеченочных желчных протоков.

Заключение. Стратегия двухэтапного лечения больных механической желтухой опухолевой природы при поражении ворот печени дала возможность в 22% наблюдений выполнить радикальную операцию и в 67,8% наблюдений паллиативное эндопротезирование. Стентирование желчных протоков в сочетании с комбинированной химиотерапией улучшает качество жизни пациентов с нерезектабельными опухолями. Такой высокий процент эндопротезирований свидететельствует о поступлении пациентов в поздней стадии заболевания. Хотя следует отметить, что проведение системной и адресной химиотерапии позволило добиться удовлетворительного качества жизни в сроки от 6 до 11 месяцев. Послеоперационная летальность при этом составила 11,8%.

Эхинококкоз (возбудитель - Echinococcus granulosus) был известен уже в глубокой древности. Однако лишь после блестящих исследований Е. Островского в 1860 году стало очевидно, что ленточные черви развиваются в кишечнике собаки из зародышей, находящихся в эхинококковых пузырях, а яйца собачьего глиста попадают в организм промежуточных хозяев из окружающей среды. Собаки заражаются, поедая внутренности животных с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в них зародышевые элементы (протосколексы и ацефалоцисты) прикрепляются к  стенке тонкой кишки собаки и вырастают во взрослые особи. Созревшие членики, имеющие 400-800 онкосфер, отрываются от брюшка. Инфицированные фекалии собак загрязняют траву, землю. Яйца попадают в кишечник овец, свиней, верблюдов или человека, на шерсть собак.

Человек может заразиться, гладя собаку, употребляя в пищу загрязненные овощи. Яйца эхинококка (онкосфера) покрыты оболочкой, которая растворяется под действием желудочного сока. Высвободившиеся паразиты пробуравливают слизистую кишечника и через систему воротной вены попадают в печень, где развиваются в зрелую кисту. Большинство паразитов задерживается в печеночных синусоидах, поэтому от 54% до 84% эхинококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задерживаются в легочном капиллярном русле, что приводит к образованию легочных кист (15-20%). При попадании паразита в большой круг кровообращения образуются кисты (10-15%) в селезенке, головном и костном мозге и т. д.

Наиболее информативными в последние годы считают реакции латекс-агглютинации, РИГА, иммуноферментный анализ (ИФА, ELIZA). Они практически не имеют противопоказаний и применимы для выявления эхинококков и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов их диагностическая эффективность превышает 80%.

Ранняя диагностика заболевания нередко представляет трудную задачу, что связано с отсутствием четкой симптоматики, особенно в раннем периоде, при расположении кисты в глубине органа. Нередко больные обращаются за медицинской помощью, когда паразитарная киста достигает значительных размеров или имеются осложнения (нагноение, прорыв в желчные пути, брюшную или плевральную полости и т. д.).

Это ставит на первый план визуальные методы диагностики, в первую очередь ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод позволяет диагностировать эхинококкоз при паразитарных кистах небольших размеров, что дает возможность чаще выполнять органосохраняющие вмешательства. Специалист, вооруженный ультразвуковым аппаратом эксперт-класса с возможностью трехмерной реконструкции изображения, практически всегда может диагностировать эхинококковую кисту.

При размерах кисты до 30-40 мм (свидетельство молодого возраста) стенка слабо выражена, что чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику. Наш опыт показывает, что при небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяющая поставить правильный диагноз. МРТ (в режиме жесткой гидрографии), оказывает большую помощь в определении органной принадлежности гигантских кист и при их множественности.

В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт чрескожных вмешательств при эхинококкозе. более 300 операций. Такие операции при кажущейся простоте и отсутствии опыта чреваты серьезными интра- и послеоперационными осложнениями вплоть до летального исхода во время операции. В медицинской литературе описаны тяжелые анафилактические реакции и даже несколько случаев смерти при пункции эхинококковых кист. При этом авторы признают, что осложнения и летальные исходы были обусловлены нарушением техники вмешательства. Основные задачи при разработке минимально инвазивных хирургических операций, которые мы решали, -

• герметичное удаление жидкости с предупреждением   ее   попадания   в  брюшную полость и исключение обсеменения по ходу пункционного канала;

• противопаразитарная обработка кисты с гарантированной гибелью всех зародышевых   элементов   эхинококка   внутри,    в фиброзной капсуле и снаружи.

Решение этих вопросов возможно при скрупулезном соблюдении технологии пункции кисты и обработки глицерином полости и содержащихся в ней элементов. При этом введение инструмента в полость кисты следует выполнять с обязательным прохождением через максимальную толщу паренхимы печени. Траектория не должна проходить через синус - крупные сосудистые и протоковые структуры и желчный пузырь. В качестве первого инструмента использовали иглу-катетер 7-8 F. После аспирации гидатидной жидкости кисту обрабатывали глицерином в объеме, адекватном эвакуированной жидкости.

На этапе разработки методики в каждом наблюдении проводили интраоперационный микроскопический контроль, который показал, что во всех случаях для экспозиции глицерина для гибели зародышевых элементов эхинококка достаточно 7 мин, что исключает обсеменение и позволяет выполнять дальнейшие манипуляции.

Для удаления хитиновой оболочки кисты, отслоившейся после обработки глицерином, по методике Сельдингера из отдельного доступа устанавливали в полость кисты дополнительный дренаж 14 F. Операцию заканчивали оставлением в кисте тонкого страховочного дренажа для последующего закрытия остаточной полости.

 Обязательный комплексный подход предполагает применение противорецидивной химиотерапии албендазолом.

Противопоказания к сохраняющей хирургии эхинококкоза печени

• кальцинирование фиброзной капсулы;

• дочерние и внучатые кисты в просвете материнской кисты;

• прорыв кист в полости организма.

Вопрос: Возможно ли заражение эхинококком при употреблении мяса больных животных?

Ответ: Роль мясных продуктов следует признать минимальной, так как и человек, и сельскохозяйственные животные считаются промежуточными хозяевами, а термическая обработка мяса практически всегда приводит к гибели паразита. Возможность заражения через мясо играет роль только у тех, кто занят в забое скота, разделке мяса и шкур.

Вопрос: Есть ли риск заразиться от больного человека?

Ответ: Такое распространенное даже среди медицинских работников мнение не соответствует действительности.

Вопрос: Можно ли в сложных диагностических случаях проводить диагностическую пункцию?

Ответ: В настоящее время признана целесообразность использования для дифференциальной диагностики в специализированных лечебных учреждениях прицельных чрескожных пункций эхинококковых кист. Доказана их безопасность при квалифицированном выполнении манипуляции с тщательным соблюдением методики. Однако мы считаем, что диагностика должна быть только этапом операции.

Вопрос: Кто в России осуществил первую минимально инвазивную операцию при эхинококкозе печени?

Ответ: Она была успешно проведена в 1986 году А.Н. Лотовым в клинике факультетской хирургии 1-го ММИ им. И.М. Сеченова, а также независимо А.В. Гаврилиным в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.

Вопрос: Какие есть зародышевые элементы эхинококковой кисты и с чем связан рецидив?

Ответ: Известны два вида - протосколексы и ацефалоцисты. В ходе экспериментальных исследований было выяснено, что протосколексы эхинококка погибают практически на 1-й минуте воздействия химических агентов. Чрезвычайно устойчивыми оказались ацефалоцисты, которым до настоящего времени не придавали большого значения. Они-то чаще всего и ответственны за рецидив. Более того, общепринятые в хирургии эхинококкоза гермициды - формалин и 10-20%-ные растворы хлорида натрия оказались малоэффективными, так как не способствовали гибели ацефалоцист даже при экспозиции 10-15 минут. Ее увеличение (особенно формалина) повышает токсическое действие препарата на организм человека.

Вопрос: Какой из химических агентов лучше всего применять при операциях?

Ответ: Было изучено воздействие различных химических агентов на зародышевые элементы паразита, особенно на ацефалоцисты гидатидозного эхинококка in vitro и на лабораторных животных. Наиболее надежными и пригодными для практического применения оказались 80-100%-ный глицерин и 30%-ный раствор хлорида натрия.

Вопрос: Как относитесь к перецистэктомии?

Ответ: До появления глицерина положительно. Однако патоморфологические исследования показали, что этот препарат воздействует не только на содержащиеся в кисте зародышевые элементы, но даже и на экзогенные кисты, удаленные на 10-15 мм от фиброзной капсулы кисты. При оперативных вмешательствах, не сопровождающихся ее удалением, можно использовать глицерин при экзогенном почковании паразита.

Вопрос: Выполнялись ли видиолапароскопические операции при эхинококкозе печени?

Ответ: Такие методы применимы преимущественно при экстрапаренхиматозной локализации кисты. Одномоментная лапароскопическая эхинококкэктомия весьма опасна. Использование различных насадок, вакуум-присосок на лапароскопический инструмент не позволяет добиться полной герметичности при аспирации гидатидной жидкости, чреватопопаданием зародышевых элементов паразита в брюшную полость, а также высоким риском интраоперационных осложнений и послеоперационного рецидива заболевания.

В связи с этим операцию следует проводить после получения объективных данных о полной гибели зародышевых элементов паразита, полученных при пункции кисты и противопаразитарной ее обработке.